Haberler

Soru: Norepinefrin, sürekli bir infüzyon olarak intravenöz olarak (IV) uygulanan yüksek kullanılabilirlik bir ilaçtır. Kritik hasta yetişkinlerde ve yeterli sıvı rehidrasyonuna rağmen devam eden şiddetli hipotansiyon veya şok olan çocuklarda yeterli kan basıncını ve hedef organ perfüzyonunu korumak için genellikle titre edilmiş bir vazopresördür. Titrasyon veya dozdaki küçük hatalar ve tedavideki gecikmeler bile tehlikeli yan etkilere yol açabilir. Çok merkezli sağlık sistemi son zamanlarda ISMP'ye 2020 ve 2021'de meydana gelen 106 norepinefrin hatası için ortak bir neden analizinin (CCA) sonuçlarını gönderdi. Potansiyel hataları tanımlamak için kuruluşun raporlama programı ve akıllı infüzyon pompalarından elde edilen veriler kullanılmıştır.
ISMP, 2020 ve 2021'de ISMP Ulusal İlaç Hata Raporlama Programı (ISMP MERP) aracılığıyla 16 Noradrenalin ile ilgili raporlar aldı. Bu raporların yaklaşık üçte biri benzer isimler, etiketler veya ambalajlarla ilişkili tehlikelerle ilgilidir, ancak aslında hiçbir hata bildirilmemiştir. Yedi Norepinefrin hasta hatasının raporlarını yayınladık: dört dozlama hatası (16 Nisan 2020; 26 Ağustos 2021; 24 Şubat 2022); bir yanlış konsantrasyon hatası; İlacın yanlış titrasyonunun bir hatası; Norepinefrin infüzyonunun kazara kesintisi. 16 ISMP raporlarının tümü CCA çok merkezli sağlık sistemine (n = 106) eklendi ve ilaç kullanım sürecindeki her adım için havuzlanmış sonuçlar (n = 122) aşağıda gösterilmiştir. Bildirilen hata, bazı yaygın nedenlerin bir örneğini sağlamak için dahil edilmiştir.
Reçete. Oral komutların gereksiz kullanımı, komut setleri kullanmadan norepinefrinin reçete edilmesi ve belirsiz veya belirsiz hedefler ve/veya titrasyon parametreleri (özellikle komut setleri kullanılmadıysa) dahil olmak üzere, reçete yazma hataları ile ilişkili birkaç nedensel faktör belirledik. Bazen öngörülen titrasyon parametreleri çok katı veya pratik değildir (örneğin, öngörülen artışlar çok büyüktür), bu da hemşirelerin bir hastanın kan basıncını izlerken uymasını zorlaştırır. Diğer durumlarda, doktorlar ağırlık bazlı veya ağırlık bazlı olmayan dozlar reçete edebilir, ancak bu bazen karışıktır. Bu hazır reçete yazma, pompa programlama hataları da dahil olmak üzere aşağı akış hekimlerinin hata yapma olasılığını arttırır, çünkü pompa kütüphanesinde iki doz seçeneği mevcuttur. Ayrıca, ağırlık tabanlı ve ağırlık tabanlı olmayan dozlama talimatlarını içeren reçete yazılırken sipariş açıklaması gerektiren gecikmeler bildirilmiştir.
Bir doktor, bir hemşireden kararsız kan basıncı olan bir hasta için norepinefrin için reçete yazmasını ister. Hemşire tam olarak doktorun sözlü olarak sipariş verdiği gibi girdi: 0.05 mcg/kg/dk IV, 65 mmHg'nin üzerinde bir hedef ortalama arteriyel basınç (MAP). Ancak doktorun dozaj talimatları, ağırlık bazlı olmayan doz artışını ağırlık bazlı maksimum dozla karıştırır: 5 dakikada bir 5 mcg/dk hızda titre, maksimum 1.5 mcg/kg/dak. Kuruluşun akıllı infüzyon pompası MCG/dak dozunu maksimum ağırlık bazlı doz olan MCG/kg/dak. Eczacılar, doktorlarla talimatları kontrol etmek zorunda kaldı, bu da bakım sağlamada gecikmelere yol açtı.
Hazırlayın ve dağıtın. Birçok hazırlık ve dozlama hatası, maksimum konsantrasyon norepinefrin infüzyonları (32 mg/250 mL) gerektiren eczane personeli tarafından daha da kötüleştirilen aşırı eczane iş yükünden kaynaklanmaktadır (503B formülasyon eczanelerinde mevcuttur, ancak tüm yerlerde mevcut değildir). Çoklu görev ve yorgunluğa yol açar. Dağıtım hatalarının diğer yaygın nedenleri arasında hafif sıkı torbalarda gizlenmiş noradrenalin etiketleri ve eczane personeli tarafından dağıtım aciliyetinin anlayış eksikliği bulunmaktadır.
Karanlık bir kehribar torbada norepinefrin ve nikardipinin birlikte birleşmesi yanlış gitti. Koyu infüzyonlar için dozlama sistemi, biri infüzyon torbasının kendisinde, diğeri kehribar torbanın dışında olmak üzere iki etiket bastı. Norepinefrin infüzyonları, ürünün farklı hastalar tarafından kullanılmak üzere dağılımından önce “nikardipin” etiketli kehribar paketlere yanlışlıkla yerleştirildi. Dağıtım veya dozlamadan önce hatalar fark edilmedi. Nikardipin ile tedavi edilen hastaya norepinefrin verildi, ancak uzun süreli zarar vermedi.
idari. Yaygın hatalar yanlış doz veya konsantrasyon hatası, yanlış oran hatası ve yanlış ilaç hatası içerir. Bu hataların çoğu, kısmen ilaç kütüphanesinde, hem ağırlık hem de onsuz doz seçiminin varlığından dolayı akıllı infüzyon pompasının yanlış programlanmasından kaynaklanmaktadır; depolama hataları; Kesilen veya asılı infüzyonların hastaya bağlantısı ve yeniden bağlanması yanlış infüzyonu başlattı veya çizgileri işaretlemedi ve infüzyona başlarken veya devam ederken onları takip etmedi. Acil servislerde ve ameliyathanelerde bir şeyler ters gitti ve elektronik sağlık kayıtları (EHR) ile akıllı pompa uyumluluğu mevcut değildi. Doku hasarına yol açan ekstravazasyon da bildirilmiştir.
Hemşire, norepinefrini 0.1 ug/kg/dakika oranında yönlendirdi. Hemşire, 0.1 mcg/kg/dakika vermek için pompayı programlamak yerine, 0.1 mcg/dakika vermek üzere pompayı programladı. Sonuç olarak, hasta reçete edilenden 80 kat daha az norepinefrin aldı. İnfüzyon kademeli olarak titre edildiğinde ve 1.5 ug/dakika oranına ulaştığında, hemşire reçete edilen maksimum 1.5 ug/kg/dakikaya ulaştığını değerlendirdi. Hastanın ortalama arteriyel basıncı hala anormal olduğu için ikinci bir vazopresör eklendi.
Envanter ve depolama. Çoğu hata, otomatik dağıtım dolaplarını (ADC'ler) doldururken veya kodlanmış arabalardaki norepinefrin şişelerini değiştirirken ortaya çıkar. Bu envanter hatalarının ana nedeni aynı etiketleme ve ambalajdır. Bununla birlikte, ADC'de hasta bakım ünitesinin ihtiyaçlarını karşılamak için yetersiz olan düşük standart norepinefrin infüzyonları gibi diğer yaygın nedenler de tanımlanmıştır ve eczanelerin kıtlıklar nedeniyle infüzyonlar yapmak zorunda kaldığında tedavi gecikmelerine yol açmıştır. ADC'yi saklarken her bir Norepinefrin ürününün barkodunun taranmaması başka bir yaygın hata kaynağıdır.
Eczacı, ADC'yi, üreticinin 4 mg/250 mL premiksi çekmecesinde eczane hazırlanmış 32 mg/250 mL norepinefrin çözeltisi ile yanlışlıkla yeniden doldurdu. Hemşire, ADC'den 4 mg/250 mL norepinefrin infüzyonu almaya çalışırken bir hata ile karşılaştı. Her bir infüzyon üzerindeki barkod, ADC'ye yerleştirilmeden önce taranmadı. Hemşire, ADC'de sadece 32 mg/250 ml'lik bir torba olduğunu fark ettiğinde (ADC'nin buzdolabında olmalıdır), doğru konsantrasyonu istedi. Norepinefrin 4mg/250ml infüzyon çözeltileri, üreticinin önceden karıştırılmış 4mg/250ml'lik paketlerin olmaması nedeniyle eczanelerde mevcut değildir, bu da infüzyon yardımının karıştırılmasında gecikmelerle sonuçlanır.
Monitör. Hastaların yanlış izlenmesi, sipariş parametrelerinin dışındaki norepinefrin infüzyonlarının titrasyonu ve bir sonraki infüzyon torbasına ihtiyaç duyulduğunu tahmin etmemek, izleme hatalarının en yaygın nedenleridir.
Ölmekte olan bir hastaya, ailesinin veda etmesi için yeterince uzun süre dayanması için Norepinefrin ile “canlandırma” emrine sahip bir hastaya enjekte edilir. Norepinefrin infüzyonu sona erdi ve ADC'de yedek çanta yoktu. Hemşire hemen eczaneyi aradı ve yeni bir çanta istedi. Eczacının, hasta ölmeden önce ilacı hazırlamak için zamanı yoktu ve ailesine veda etti.
Tehlike. Bir hataya neden olmayan tüm tehlikeler ISMP'ye rapor edilir ve benzer etiketleme veya ilaç adları içerir. Raporların çoğu, 503B dış kaynak kullanıcıları tarafından dağıtılan çeşitli konsantrasyonların norepinefrin infüzyonlarının ambalajlanmasının ve etiketlenmesinin neredeyse aynı göründüğünü göstermektedir.
Güvenli uygulama önerileri. Norepinefrin (ve diğer vazopresör) infüzyonlarının güvenli kullanımındaki hataları azaltmak için tesisinizin stratejisini geliştirirken veya gözden geçirirken aşağıdaki önerileri göz önünde bulundurun:
sınır konsantrasyonu. Pediatrik ve/veya yetişkin hastaların tedavisi için sınırlı sayıda konsantrasyon için standartlaştırılmıştır. En konsantre infüzyonun sıvı kısıtlaması olan veya daha yüksek dozlarda norepinefrin gerektiren hastalar için ayrılacak ağırlık sınırını belirtin (torba değişikliklerini en aza indirmek için).
Tek bir dozlama yöntemi seçin. Norepinefrin infüzyon reçetelerini, hata riskini azaltmak için vücut ağırlığına (MCG/kg/dk) veya onsuz (MCG/dk) standartlaştırın. Amerikan Sağlık Sistemi Eczacıları Derneği (ASHP) Güvenlik Standartları Girişimi4 Mikrogram/kg/dakikada norepinefrin dozaj birimlerinin kullanılmasını önerir. Bazı hastaneler doktor tercihine bağlı olarak dozu dakikada mikrogramlara standartlaştırabilir - her ikisi de kabul edilebilir, ancak iki dozlama seçeneğine izin verilmez.
Standart sipariş şablonuna göre reçete yazmayı gerektirir. İstenen konsantrasyon, ölçülebilir titrasyon hedefi (örneğin, sistolik kan basıncı) için gerekli alanlara sahip standart bir sıralama şablonu kullanılarak bir norepinefrin infüzyon reçetesi, titrasyon parametreleri (örneğin, başlangıç ​​dozu, doz aralığı, artış birimi ve doz sıklığı yukarı veya aşağı veya aşağı), katılmaması gereken maksimum dozun ve maksimum dozun, doktor yolunu ve eklenmemesi gerektiği gerekir. Bu siparişlerin eczanenin kuyruğunda öncelikli olması için varsayılan geri dönüş süresi “stat” olmalıdır.
Sözlü siparişleri sınırlayın. Sözlü siparişleri gerçek acil durumlarla sınırlayın veya doktor fiziksel olarak bir sipariş giremediğinde veya elektronik olarak bir sipariş yazamadığında. Hekimler, hafifletici koşullar olmadığı sürece kendi düzenlemelerini yapmalıdır.
Kullanılabilir olduklarında hazır çözümler satın alın. Eczacılık hazırlama süresini azaltmak, tedavi gecikmelerini azaltmak ve eczane formülasyon hatalarından kaçınmak için üçüncü taraf satıcılar (503b gibi) tarafından hazırlanan üreticilerden ve/veya çözümlerin önceden karıştırılmış norepinefrin çözeltilerinin konsantrasyonlarını kullanın.
diferansiyel konsantrasyon. Dozlamadan önce farklı konsantrasyonları görsel olarak farklı hale getirerek ayırt edin.
Yeterli ADC oranı seviyeleri sağlayın. ADC'yi stoklayın ve hasta ihtiyaçlarını karşılamak için yeterli norepinefrin infüzyonları sağlayın. Kullanımı izleyin ve standart seviyeleri gerektiği gibi ayarlayın.
Toplu işlem ve/veya talep üzerine birleştirme için süreçler oluşturun. Terevitsiz maksimum konsantrasyonu karıştırmak için zaman alabileceğinden, eczaneler, konteynerler veya e -posta bildirimlerinin hazırlanması gerektiğinde, konteynerler veya e -posta bildirimleri ile yönlendirilen dozlama ve/veya sıkıştırma da dahil olmak üzere zamanında hazırlık ve teslimat öncelik vermek için çeşitli stratejiler kullanabilir.
Her paket/şişe taranır. Hazırlık, dağılım veya depolama sırasında hataları önlemek için, ADC'de hazırlık, dağılım veya depolamadan önce doğrulama için her bir Norepinefrin İnfüzyon Çantası veya Flakonun barkodunu tarayın. Barkodlar yalnızca doğrudan pakete yapıştırılmış etiketlerde kullanılabilir.
Torbadaki etiketi kontrol edin. Rutin bir doz kontrolü sırasında hafif sıkı bir torba kullanılırsa, norepinefrin infüzyonu test için geçici olarak torbadan çıkarılmalıdır. Alternatif olarak, testten önce infüzyonun üzerine bir hafif koruma torbası koyun ve testten hemen sonra torbaya yerleştirin.
Yönergeler oluşturun. Standart konsantrasyonlar, güvenli doz aralıkları, tipik titrasyon dozu artışları, titrasyon frekansı (dakikalar), maksimum doz/oran, başlangıç ​​ve izleme gerekli olan norepinefrin (veya diğer titre edilmiş ilacın) infüzyon titrasyonu için kılavuzlar (veya protokol) oluşturun. Mümkünse, önerileri İlaç Düzenleme Kayıtındaki Titrasyon Sırasına Bağlayın (MAR).
Akıllı bir pompa kullanın. Tüm norepinefrin infüzyonları, DERS'nin sağlık profesyonellerini potansiyel reçete yazma, hesaplama veya programlama hatalarına karşı uyarabilmesi için doz hata azaltma sistemi (DERS) etkin bir akıllı infüzyon pompası kullanılarak infüze edilir ve titre edilir.
Uyumluluğu etkinleştirin. Mümkün olduğunda, elektronik sağlık kayıtlarıyla uyumlu iki yönlü bir akıllı infüzyon pompası sağlayın. Birlikte çalışabilirlik, pompaların doktor tarafından reçete edilen doğrulanmış infüzyon ayarlarıyla (en azından titrasyonun başlangıcında) önceden doldurulmasına izin verir ve ayrıca titre infüzyonlarda ne kadar kaldığına dair eczane farkındalığını arttırır.
Çizgileri işaretleyin ve boruları izleyin. Her infüzyon çizgisini pompanın üstünde ve hasta erişim noktasının yakınında etiketleyin. Ek olarak, norepinefrin torbasını veya infüzyon hızını başlatmadan veya değiştirmeden önce, pompa/kanal ve uygulama yolunun doğru olduğunu doğrulamak için boruyu çözelti kabından pompaya ve hastaya manuel olarak yönlendirin.
Muayeneyi kabul edin. Yeni bir infüzyon askıya alındığında, ilaç/çözelti, ilaç konsantrasyonu ve hastayı doğrulamak için teknik bir inceleme (örneğin barkod) gereklidir.
İnfüzyonu durdurun. Hasta norepinefrin infüzyonunu bıraktıktan sonraki 2 saat içinde stabil ise, tedavi eden doktordan bir kesme emri almayı düşünün. İnfüzyon durdurulduktan sonra, hastadan infüzyonu hemen ayırın, pompadan çıkarın ve kazara uygulamayı önlemek için atın. İnfüzyon 2 saatten fazla kesilirse infüzyonun hastadan da bağlantısı kesilmelidir.
Bir ekstravazasyon protokolü oluşturun. Köprü norepinefrin için bir ekstravazasyon protokolü oluşturun. Hemşireler, fentolamin mesilat ile tedavi ve etkilenen bölgede soğuk kompreslerden kaçınma ve doku hasarını ağırlaştırabilen bu rejim hakkında bilgilendirilmelidir.
Titrasyon uygulamasını değerlendirin. Personelin norepinefrin infüzyonu, protokolleri ve belirli doktor reçeteleri ve hasta sonuçları için önerilerle uyumu izleyin. Önlem örnekleri arasında sipariş için gereken titrasyon parametrelerine uyum; tedavide gecikme; Akıllı pompaların DERS etkin (ve birlikte çalışabilirlik) kullanımı; İnfüzyona önceden belirlenmiş bir oranda başlayın; öngörülen frekans ve dozlama parametrelerine göre titrasyon; Akıllı pompa sizi doz sıklığı ve tipi, titrasyon parametrelerinin belgelenmesi (doz değişiklikleri eşleştirmeli) ve tedavi sırasında hasta zararına karşı uyarır.