Haberler

Soru: Norepinefrin, sürekli infüzyon şeklinde intravenöz (IV) olarak uygulanan, yüksek düzeyde kullanılabilirliğe sahip bir ilaçtır. Kritik hasta yetişkinlerde ve yeterli sıvı rehidrasyonuna rağmen devam eden şiddetli hipotansiyonu veya şoku olan çocuklarda yeterli kan basıncını ve hedef organ perfüzyonunu korumak için sıklıkla titre edilen bir vazopresördür. Titrasyon veya dozdaki küçük hatalar ve tedavideki gecikmeler bile tehlikeli yan etkilere yol açabilir. Çok Merkezli Sağlık Sistemi yakın zamanda ISMP'ye 2020 ve 2021'de meydana gelen 106 norepinefrin hatası için ortak neden analizinin (CCA) sonuçlarını gönderdi. CCA ile birden fazla olayı keşfetmek, kuruluşların ortak kök nedenleri ve sistem açıklarını toplamasına olanak tanır. Olası hataları belirlemek için kuruluşun raporlama programından ve akıllı infüzyon pompalarından elde edilen veriler kullanıldı.
ISMP, ISMP Ulusal İlaç Hatası Bildirim Programı (ISMP MERP) aracılığıyla 2020 ve 2021'de noradrenalinle ilgili 16 rapor aldı. Bu raporların yaklaşık üçte biri benzer isimler, etiketler veya ambalajlarla ilgili tehlikelerle ilgiliydi ancak aslında hiçbir hata bildirilmedi. Yedi norepinefrin hasta hatasına ilişkin rapor yayınladık: dört dozlama hatası (16 Nisan 2020; 26 Ağustos 2021; 24 Şubat 2022); yanlış konsantrasyondan kaynaklanan bir hata; ilacın yanlış titrasyonuyla ilgili bir hata; norepinefrin infüzyonunun kazara kesilmesi. 16 ISMP raporunun tamamı CCA çok merkezli sağlık sistemine eklenmiştir (n=106) ve ilaç kullanım sürecindeki her adıma ilişkin toplu sonuçlar (N=122) aşağıda gösterilmektedir. Bildirilen hata, bazı yaygın nedenlere örnek sağlamak amacıyla eklenmiştir.
Reçete yaz. Gereksiz sözlü komut kullanımı, komut setleri kullanılmadan norepinefrin reçetelenmesi ve belirsiz veya belirsiz hedefler ve/veya titrasyon parametreleri (özellikle komut setleri kullanılmıyorsa) dahil olmak üzere reçete yazma hatalarıyla ilişkili çeşitli nedensel faktörler belirledik. Bazen öngörülen titrasyon parametreleri çok katı veya pratik değildir (örneğin, öngörülen artışlar çok büyüktür), bu da hemşirelerin hastanın kan basıncını izlerken kurallara uymasını zorlaştırır. Diğer durumlarda, doktorlar kiloya dayalı veya kiloya dayalı olmayan dozlar reçete edebilir, ancak bu bazen kafa karıştırıcıdır. Pompa kitaplığında iki dozlama seçeneği mevcut olduğundan, bu kullanıma hazır reçeteleme, pompa programlama hataları da dahil olmak üzere alt kademedeki doktorların hata yapma olasılığını artırır. Ek olarak, ağırlığa dayalı ve ağırlığa dayalı olmayan dozaj talimatlarını içeren reçeteleme talimatlarında, siparişin açıklığa kavuşturulmasını gerektiren gecikmeler rapor edildi.
Bir doktor, hemşireden dengesiz kan basıncına sahip bir hasta için norepinefrin reçetesi yazmasını ister. Hemşire talimatı tam olarak doktorun sözlü olarak söylediği gibi girdi: 0,05 mcg/kg/dak IV, 65 mmHg'nin üzerindeki hedef ortalama arter basıncına (MAP) göre titre edildi. Ancak doktorun dozaj talimatları, ağırlığa dayalı olmayan doz artışını ağırlığa dayalı maksimum dozla karıştırmaktadır: 1,5 mcg/kg/dakikalık maksimum doza kadar her 5 dakikada bir 5 mcg/dakika oranında titre edin. Kuruluşun akıllı infüzyon pompası, mcg/dakika dozunu, ağırlığa dayalı maksimum doza (mcg/kg/dakika) titre edemedi. Eczacıların doktorlarla talimatları kontrol etmek zorunda kalması, bakım sağlamada gecikmelere yol açtı.
Hazırlayın ve dağıtın. Birçok hazırlama ve dozlama hatası, eczane personelinin maksimum konsantrasyonda norepinefrin infüzyonlarına (32 mg/250 ml) (503B formülasyon eczanelerinde mevcuttur ancak her yerde mevcut değildir) ihtiyaç duyması nedeniyle daha da kötüleşen aşırı eczane iş yükünden kaynaklanmaktadır. çoklu görev ve yorgunluğa yol açar. Dağıtım hatalarının diğer yaygın nedenleri arasında, ışık geçirmez torbalara gizlenmiş noradrenalin etiketleri ve eczane personelinin dağıtımın aciliyeti konusunda anlayış eksikliği yer almaktadır.
Koyu kehribar renkli bir torbaya norepinefrin ve nikardipinin birlikte verilmesi ters gitti. Koyu infüzyonlar için dozaj sistemi, biri infüzyon torbasının üzerine ve diğeri amber torbanın dışına olmak üzere iki etiket bastı. Norepinefrin infüzyonları, ürünün farklı hastalar tarafından kullanılması için dağıtılmasından önce yanlışlıkla "nikardipin" etiketli amber paketlere yerleştirildi ve bunun tersi de geçerliydi. Dağıtım veya dozlama öncesinde hatalar fark edilmedi. Nikardipin ile tedavi edilen hastaya norepinefrin verildi ancak uzun süreli bir zarara neden olmadı.
idari. Yaygın hatalar arasında yanlış doz veya konsantrasyon hatası, yanlış hız hatası ve yanlış ilaç hatası yer alır. Bu hataların çoğu, akıllı infüzyon pompasının yanlış programlanmasından, kısmen de ilaç kütüphanesinde hem ağırlıkça hem de ağırlıksız doz seçiminin varlığından kaynaklanmaktadır; depolama hataları; kesintiye uğrayan veya durdurulan infüzyonların hastaya bağlanması ve yeniden bağlanması yanlış infüzyonu başlatmış veya hatları işaretlememiş ve infüzyonu başlatırken veya devam ettirirken bunları takip etmemiştir. Acil servislerde ve ameliyathanelerde bir şeyler ters gitti ve akıllı pompanın elektronik sağlık kayıtları (EHR) ile uyumluluğu mevcut değildi. Doku hasarına yol açan ekstravazasyon da rapor edilmiştir.
Hemşire norepinefrini yönlendirildiği gibi 0,1 µg/kg/dakika hızında uyguladı. Hemşire, pompayı 0,1 mcg/kg/dak. dağıtım yapacak şekilde programlamak yerine, pompayı 0.1 mcg/kg/dak. dağıtım yapacak şekilde programladı. Sonuç olarak hasta reçete edilenden 80 kat daha az norepinefrin aldı. İnfüzyon kademeli olarak titre edilip 1,5 µg/dakika hızına ulaştığında hemşire, öngörülen maksimum 1,5 µg/kg/dakika sınırına ulaştığına karar verdi. Hastanın ortalama arter basıncı hala anormal olduğundan ikinci bir vazopressör eklendi.
Envanter ve depolama. Çoğu hata, otomatik dağıtım dolaplarını (ADC'ler) doldururken veya kodlu arabalarda norepinefrin şişelerini değiştirirken meydana gelir. Bu envanter hatalarının temel nedeni aynı etiketleme ve paketlemedir. Bununla birlikte, ADC'deki düşük standart norepinefrin infüzyon seviyelerinin hasta bakım ünitesinin ihtiyaçlarını karşılamada yetersiz olması ve eczanelerin kıtlık nedeniyle infüzyonları telafi etmek zorunda kalması durumunda tedavide gecikmelere yol açması gibi başka yaygın nedenler de tespit edilmiştir. ADC'yi saklarken her norepinefrin ürününün barkodunun taranmaması diğer bir yaygın hata kaynağıdır.
Eczacı yanlışlıkla ADC'yi üreticinin 4 mg/250 ml ön karışım çekmecesindeki eczane tarafından hazırlanmış 32 mg/250 ml norepinefrin solüsyonuyla yeniden doldurdu. Hemşire ADC'den 4 mg/250 ml norepinefrin infüzyonu almaya çalışırken bir hatayla karşılaştı. Her bir infüzyonun üzerindeki barkod, ADC'ye yerleştirilmeden önce taranmadı. Hemşire ADC'de sadece 32 mg/250 ml'lik torba bulunduğunu fark ettiğinde (ADC'nin soğutulmuş kısmında olmalıdır) doğru konsantrasyonu sordu. Norepinefrin 4mg/250mL infüzyon solüsyonları, üreticinin önceden karıştırılmış 4mg/250mL'lik paketlerinin bulunmaması nedeniyle eczanelerde mevcut değildir ve bu da infüzyon yardımının karıştırılmasında gecikmelere neden olur.
monitör. Hastaların yanlış takibi, norepinefrin infüzyonlarının sıra parametreleri dışında titrasyonu ve bir sonraki infüzyon torbasına ne zaman ihtiyaç duyulacağının tahmin edilememesi, takip hatalarının en yaygın nedenleridir.
"Hayata döndürmeyin" emri verilen, ölmekte olan bir hastaya, ailesine veda edene kadar dayanması için norepinefrin enjekte ediliyor. Norepinefrin infüzyonu sona erdi ve ADC'de yedek torba yoktu. Hemşire hemen eczaneyi arayıp yeni bir çanta istedi. Hasta vefat etmeden önce eczanenin ilacı hazırlayacak vakti yoktu ve ailesiyle vedalaştı.
Tehlike. Hatayla sonuçlanmayan tüm tehlikeler ISMP'ye rapor edilir ve benzer etiketleme veya ilaç adlarını içerir. Raporların çoğu, 503B dış kaynak sağlayıcıları tarafından dağıtılan çeşitli konsantrasyonlarda norepinefrin infüzyonlarının paketlenmesinin ve etiketlenmesinin neredeyse aynı göründüğünü göstermektedir.
Güvenli uygulama için öneriler. Norepinefrin (ve diğer vazopresör) infüzyonlarının güvenli kullanımındaki hataları azaltmak için tesisinizin stratejisini geliştirirken veya revize ederken aşağıdaki önerileri göz önünde bulundurun:
konsantrasyonu sınırlayın. Pediatrik ve/veya yetişkin hastaların tedavisi için sınırlı sayıda konsantrasyon için standardize edilmiştir. Sıvı kısıtlaması olan veya daha yüksek dozda norepinefrin gerektiren (torba değişikliklerini en aza indirmek için) hastalara ayrılacak en konsantre infüzyonun ağırlık sınırını belirtin.
Tek bir dozaj yöntemi seçin. Hata riskini azaltmak için norepinefrin infüzyon reçetelerini vücut ağırlığına göre (mcg/kg/dak) veya vücut ağırlığına göre (mcg/dak) standartlaştırın. Amerikan Sağlık Sistemi Eczacıları Derneği (ASHP) Güvenlik Standartları Girişimi4, norepinefrin dozaj birimlerinin mikrogram/kg/dakika cinsinden kullanılmasını önermektedir. Bazı hastaneler, doktorun tercihine bağlı olarak dozajı dakika başına mikrogram olarak standartlaştırabilir; her ikisi de kabul edilebilir, ancak iki doz seçeneğine izin verilmez.
Standart sipariş şablonuna göre reçete yazmayı gerektirir. İstenilen konsantrasyon, ölçülebilir titrasyon hedefi (örn. SKB, sistolik kan basıncı), titrasyon parametreleri (örn. başlangıç ​​dozu, doz aralığı, artış birimi ve dozlama sıklığı) için gerekli alanları içeren standart bir sipariş şablonu kullanılarak norepinefrin infüzyon reçetesi gerekir veya aşağı), uygulama yolu ve aşılmaması gereken maksimum doz ve/veya ilgili hekime başvurulmalıdır. Bu siparişlerin eczane kuyruğunda öncelikli olması için varsayılan geri dönüş süresi "stat" olmalıdır.
Sözlü emirleri sınırlayın. Sözlü talimatları gerçek acil durumlarla veya doktorun fiziksel olarak elektronik olarak sipariş giremediği veya yazamadığı durumlarda sınırlayın. Hafifletici nedenler olmadığı sürece hekimler kendi düzenlemelerini yapmalıdır.
Mevcut olduklarında hazır çözümler satın alın. Eczane hazırlama süresini kısaltmak, tedavi gecikmelerini azaltmak ve eczane formülasyon hatalarını önlemek için üreticilerden alınan önceden karıştırılmış norepinefrin solüsyonlarının konsantrasyonlarını ve/veya üçüncü taraf satıcılar tarafından hazırlanan solüsyonları (503B gibi) kullanın.
diferansiyel konsantrasyon. Dozlamadan önce farklı konsantrasyonları görsel olarak ayırt ederek ayırt edin.
Yeterli ADC oranı seviyelerini sağlayın. ADC'yi stoklayın ve hastanın ihtiyaçlarını karşılamak için yeterli norepinefrin infüzyonu sağlayın. Kullanımı izleyin ve standart seviyeleri gerektiği gibi ayarlayın.
Talep üzerine toplu işleme ve/veya birleştirme için süreçler oluşturun. Kullanılmayan maksimum konsantrasyonun karıştırılması zaman alabileceğinden, eczaneler zamanında hazırlama ve teslimatı önceliklendirmek için, bakım noktası veya e-posta bildirimlerinin gönderilmesi gereken kaplar saatler içinde boşaldığında dozlama ve/veya sıkıştırma dahil olmak üzere çeşitli stratejiler kullanabilir. tedarikli.
Her paket/şişe taranır. Hazırlama, dağıtım veya saklama sırasında hataları önlemek için, hazırlama, dağıtım veya ADC'de saklama öncesinde doğrulama amacıyla her bir norepinefrin infüzyon torbası veya flakonunun üzerindeki barkodu tarayın. Barkodlar yalnızca doğrudan pakete yapıştırılan etiketlerde kullanılabilir.
Çantanın üzerindeki etiketi kontrol edin. Rutin doz kontrolü sırasında hafif geçirmez bir torba kullanılırsa, norepinefrin infüzyonu test için geçici olarak torbadan çıkarılmalıdır. Alternatif olarak, testten önce infüzyonun üzerine hafif bir koruma torbası koyun ve bunu testten hemen sonra torbaya yerleştirin.
Yönergeler oluşturun. Norepinefrinin (veya titre edilen diğer ilacın) infüzyon titrasyonu için standart konsantrasyonlar, güvenli doz aralıkları, tipik titrasyon dozu artışları, titrasyon sıklığı (dakika), maksimum doz/hız, başlangıç ​​düzeyi ve gerekli izleme dahil olmak üzere kılavuzlar (veya protokol) oluşturun. Mümkünse önerileri İlaç Düzenleme Kaydındaki (MAR) titrasyon sırasına bağlayın.
Akıllı bir pompa kullanın. Tüm norepinefrin infüzyonları, Doz Hatası Azaltma Sistemi (DERS) etkinleştirilmiş akıllı bir infüzyon pompası kullanılarak infüze edilir ve titre edilir; böylece DERS, sağlık profesyonellerini potansiyel reçete yazma, hesaplama veya programlama hatalarına karşı uyarabilir.
Uyumluluğu Etkinleştir. Mümkün olduğunda elektronik sağlık kayıtlarıyla uyumlu, çift yönlü bir akıllı infüzyon pompasını etkinleştirin. Birlikte çalışabilirlik, pompaların doktor tarafından belirlenen doğrulanmış infüzyon ayarlarıyla (en azından titrasyonun başlangıcında) önceden doldurulmasına olanak tanır ve ayrıca titre edilmiş infüzyonlarda ne kadar kaldığı konusunda eczane farkındalığını artırır.
Çizgileri işaretleyin ve boruları takip edin. Pompanın üzerindeki ve hasta erişim noktasının yakınındaki her infüzyon hattını etiketleyin. Ek olarak, norepinefrin torbasını veya infüzyon hızını başlatmadan veya değiştirmeden önce, pompanın/kanalın ve uygulama yolunun doğru olduğunu doğrulamak için hortumu solüsyon kabından pompaya ve hastaya manuel olarak yönlendirin.
Denetimi kabul edin. Yeni bir infüzyona ara verildiğinde, ilacı/solüsyonu, ilaç konsantrasyonunu ve hastayı doğrulamak için teknik bir inceleme (örn. barkod) gerekir.
İnfüzyonu durdurun. Hasta, norepinefrin infüzyonunun kesilmesinden sonraki 2 saat içinde stabil ise, tedaviyi yapan hekimden bir tedaviyi bırakma emri almayı düşünün. İnfüzyon durdurulduktan sonra, infüzyonu derhal hastadan ayırın, pompadan çıkarın ve kazara uygulamayı önlemek için atın. İnfüzyonun 2 saatten fazla kesintiye uğraması durumunda da infüzyonun hastayla bağlantısı kesilmelidir.
Bir ekstravazasyon protokolü oluşturun. Norepinefrini köpürtmek için bir ekstravazasyon protokolü oluşturun. Hemşireler, fentolamin mesilat tedavisini ve doku hasarını ağırlaştırabilecek etkilenen bölgeye soğuk kompreslerden kaçınılmasını içeren bu rejim hakkında bilgilendirilmelidir.
Titrasyon uygulamasını değerlendirin. Personelin norepinefrin infüzyonu, protokoller ve spesifik doktor reçetelerine ilişkin tavsiyelere uyumunu ve hasta sonuçlarını izleyin. Önlem örnekleri arasında sipariş için gereken titrasyon parametrelerine uygunluk; tedavide gecikme; DERS etkinleştirilmiş (ve birlikte çalışabilirlik) akıllı pompaların kullanımı; infüzyonu önceden belirlenmiş bir hızda başlatın; öngörülen sıklığa ve dozaj parametrelerine göre titrasyon; Akıllı pompa sizi dozun sıklığı ve türü, titrasyon parametrelerinin belgelenmesi (doz değişiklikleriyle eşleşmelidir) ve tedavi sırasında hastanın zarar görmesi konusunda uyarır.