Haberler

Soru: Norepinefrin, sürekli infüzyon şeklinde intravenöz (IV) olarak uygulanan, yüksek kullanılabilirliğe sahip bir ilaçtır. Genellikle, yeterli sıvı rehidrasyonuna rağmen devam eden şiddetli hipotansiyon veya şok durumundaki kritik durumdaki yetişkin ve çocuklarda yeterli kan basıncını ve hedef organ perfüzyonunu sağlamak için titre edilen bir vazopresördür. Titrasyonda veya dozda yapılan küçük hatalar ve tedavideki gecikmeler bile tehlikeli yan etkilere yol açabilir. Çok Merkezli Sağlık Sistemi, yakın zamanda ISMP'ye 2020 ve 2021 yıllarında meydana gelen 106 norepinefrin hatası için ortak neden analizi (CCA) sonuçlarını gönderdi. CCA ile birden fazla olayı incelemek, kuruluşların ortak kök nedenleri ve sistem zafiyetlerini toplamasına olanak tanır. Potansiyel hataları belirlemek için kuruluşun raporlama programından ve akıllı infüzyon pompalarından elde edilen veriler kullanıldı.
ISMP, 2020 ve 2021 yıllarında ISMP Ulusal İlaç Hatası Bildirim Programı (ISMP MERP) aracılığıyla noradrenalinle ilgili 16 rapor aldı. Bu raporların yaklaşık üçte biri, benzer isimler, etiketler veya ambalajlarla ilişkili tehlikelerle ilgiliydi, ancak aslında hiçbir hata bildirilmedi. Yedi norepinefrin hasta hatası raporunu yayınladık: dört dozlama hatası (16 Nisan 2020; 26 Ağustos 2021; 24 Şubat 2022); bir yanlış konsantrasyon hatası; bir ilacın yanlış titrasyonu hatası; norepinefrin infüzyonunun kazara kesilmesi. Tüm 16 ISMP raporu, CCA çok merkezli sağlık sistemine (n=106) eklendi ve ilaç kullanım sürecindeki her adım için birleştirilmiş sonuçlar (N=122) aşağıda gösterilmiştir. Bildirilen hata, bazı yaygın nedenlere örnek teşkil etmesi için dahil edilmiştir.
Reçete yazma. Gereksiz oral komut kullanımı, komut setleri kullanılmadan norepinefrin reçete edilmesi ve belirsiz veya kesin olmayan hedef ve/veya titrasyon parametreleri (özellikle komut setleri kullanılmıyorsa) dahil olmak üzere reçete yazma hatalarıyla ilişkili çeşitli nedensel faktörler belirledik. Bazen reçete edilen titrasyon parametreleri çok katı veya pratik değildir (örneğin, reçete edilen artışlar çok büyüktür), bu da hemşirelerin hastanın kan basıncını izlerken bunlara uymasını zorlaştırır. Diğer durumlarda, doktorlar ağırlığa dayalı veya ağırlığa dayalı olmayan dozlar reçete edebilir, ancak bu bazen karıştırılır. Bu hazır reçete yazma, pompa kütüphanesinde iki doz seçeneği mevcut olduğundan, sonraki aşamalardaki hekimlerin pompa programlama hataları da dahil olmak üzere hata yapma olasılığını artırır. Ayrıca, reçete emirleri ağırlığa dayalı ve ağırlığa dayalı olmayan doz talimatlarını içerdiğinde, siparişin açıklığa kavuşturulmasını gerektiren gecikmeler bildirilmiştir.
Bir doktor, tansiyonu dengesiz olan bir hasta için norepinefrin reçetesi yazması için bir hemşireye talimat verdi. Hemşire, doktorun sözlü olarak verdiği talimatı aynen girdi: 0,05 mcg/kg/dk IV, hedef ortalama arteriyel basınç (MAP) 65 mmHg'nin üzerine çıkana kadar titre edilerek. Ancak doktorun dozaj talimatları, ağırlığa bağlı olmayan doz artırımını, ağırlığa bağlı maksimum dozla karıştırıyordu: 5 dakikada bir 5 mcg/dk oranında titre edilerek maksimum 1,5 mcg/kg/dk doza ulaşılması gerekiyordu. Kurumun akıllı infüzyon pompası, mcg/dk dozunu ağırlığa bağlı maksimum doza, yani mcg/kg/dk'ya titre edemedi. Eczacılar, talimatları doktorlarla kontrol etmek zorunda kaldılar, bu da bakımın sağlanmasında gecikmelere yol açtı.
Hazırlama ve dağıtım. Birçok hazırlama ve dozlama hatası, eczane personelinin maksimum konsantrasyonda norepinefrin infüzyonu (32 mg/250 ml) (503B formülasyon eczanelerinde mevcuttur ancak tüm lokasyonlarda mevcut değildir) gerektirmesi nedeniyle artan eczane iş yükünden kaynaklanmaktadır. Bu durum, çoklu görev yapmaya ve yorgunluğa yol açar. Dağıtım hatalarının diğer yaygın nedenleri arasında, noradrenalin etiketlerinin ışık geçirmez poşetlerde gizlenmesi ve eczane personelinin dağıtımın aciliyetini anlamaması yer almaktadır.
Koyu kehribar renkli bir torbada norepinefrin ve nikardipin birlikte infüzyonunda bir sorun yaşandı. Koyu renkli infüzyonlar için dozaj sistemi iki etiket basıyordu; biri infüzyon torbasının kendisinde, diğeri ise kehribar torbanın dışında. Norepinefrin infüzyonları, ürünün farklı hastalar tarafından kullanılmak üzere dağıtılmasından önce yanlışlıkla "nikardipin" etiketli kehribar paketlere konuldu ve bunun tersi de oldu. Dağıtım veya dozajlama öncesinde hatalar fark edilmedi. Nikardipin ile tedavi edilen hastaya norepinefrin verildi ancak bu durum uzun vadeli bir zarara yol açmadı.
İdari hatalar arasında yanlış doz veya konsantrasyon hatası, yanlış hız hatası ve yanlış ilaç hatası yer almaktadır. Bu hataların çoğu, kısmen ilaç kütüphanesinde hem ağırlığa göre hem de ağırlıksız doz seçimi bulunması nedeniyle akıllı infüzyon pompasının yanlış programlanmasından kaynaklanmaktadır; depolama hataları; kesintiye uğramış veya askıya alınmış infüzyonların hastaya bağlanması ve yeniden bağlanması; yanlış infüzyona başlanması veya infüzyona başlarken veya devam ederken çizgilerin işaretlenmemesi ve bunlara uyulmaması. Acil servislerde ve ameliyathanelerde bir şeyler ters gitti ve akıllı pompanın elektronik sağlık kayıtları (EHR) ile uyumluluğu mevcut değildi. Doku hasarına yol açan ekstravazasyon da bildirilmiştir.
Hemşire, norepinefrini talimatlara uygun olarak dakikada 0,1 µg/kg hızında uyguladı. Ancak hemşire, pompayı dakikada 0,1 µg/kg verecek şekilde programlamak yerine, dakikada 0,1 µg verecek şekilde programladı. Sonuç olarak, hasta reçete edilenden 80 kat daha az norepinefrin aldı. İnfüzyon kademeli olarak titre edilerek dakikada 1,5 µg hızına ulaştığında, hemşire reçete edilen maksimum sınır olan 1,5 µg/kg/dakika'ya ulaşıldığını değerlendirdi. Hastanın ortalama arteriyel basıncı hala anormal olduğundan, ikinci bir vazopresör eklendi.
Envanter ve depolama. Hataların çoğu, otomatik ilaç dağıtım dolaplarını (ADC) doldururken veya kodlu arabalardaki norepinefrin flakonlarını değiştirirken meydana gelir. Bu envanter hatalarının ana nedeni aynı etiketleme ve ambalajlamadır. Bununla birlikte, ADC'deki norepinefrin infüzyonlarının standart seviyelerinin hasta bakım ünitesinin ihtiyaçlarını karşılamaya yetmemesi ve eczanelerin yetersizlik nedeniyle infüzyonları telafi etmek zorunda kalması durumunda tedavi gecikmelerine yol açması gibi diğer yaygın nedenler de belirlenmiştir. ADC'de depolama sırasında her norepinefrin ürününün barkodunun taranmaması da yaygın bir hata kaynağıdır.
Eczacı, üreticinin 4 mg/250 ml'lik önceden hazırlanmış karışım çekmecesine yanlışlıkla eczane tarafından hazırlanmış 32 mg/250 ml'lik norepinefrin çözeltisini yerleştirdi. Hemşire, ADC'den 4 mg/250 ml'lik norepinefrin infüzyonu almaya çalışırken bir hatayla karşılaştı. Her bir infüzyonun barkodu, ADC'ye yerleştirilmeden önce taranmamıştı. Hemşire, ADC'de yalnızca 32 mg/250 ml'lik bir torba olduğunu (ADC'nin soğutmalı bölümünde olması gerekirdi) fark ettiğinde, doğru konsantrasyonu istedi. Üreticinin 4 mg/250 ml'lik önceden hazırlanmış paketleri olmaması nedeniyle eczanelerde 4 mg/250 ml'lik norepinefrin infüzyon çözeltileri bulunmamaktadır ve bu da infüzyon yardımının hazırlanmasında gecikmelere neden olmaktadır.
Hasta takibinde hatalara en sık rastlanan nedenler arasında hastaların yanlış takibi, norepinefrin infüzyonlarının sipariş parametrelerinin dışında ayarlanması ve bir sonraki infüzyon torbasına ne zaman ihtiyaç duyulacağının tahmin edilememesi yer almaktadır.
"Hayata döndürmeyin" talimatı verilmiş, ölmek üzere olan bir hastaya, ailesinin vedalaşmasına yetecek kadar uzun süre hayatta kalması için norepinefrin enjekte edildi. Norepinefrin infüzyonu sona erdi ve otomatik ilaçlama ünitesinde yedek torba yoktu. Hemşire hemen eczaneyi arayarak yeni bir torba istedi. Eczane, hasta vefat edip ailesine veda etmeden önce ilacı hazırlamaya vakit bulamadı.
Tehlike. Hataya yol açmayan tüm tehlikeler ISMP'ye bildirilir ve benzer etiketleme veya ilaç adlarını içerir. Çoğu rapor, 503B dış kaynak sağlayıcıları tarafından dağıtılan çeşitli norepinefrin infüzyon konsantrasyonlarının ambalaj ve etiketlemesinin neredeyse aynı olduğunu göstermektedir.
Güvenli uygulama önerileri. Norepinefrin (ve diğer vazopresör) infüzyonlarının güvenli kullanımında hataları azaltmak için tesisinizin stratejisini geliştirirken veya revize ederken aşağıdaki önerileri dikkate alın:
Konsantrasyon limiti. Pediatrik ve/veya yetişkin hastaların tedavisi için sınırlı sayıda konsantrasyon için standardize edilmiştir. Sıvı kısıtlaması olan veya daha yüksek dozda norepinefrin gerektiren hastalar için ayrılacak en konsantre infüzyon için ağırlık limitini belirtin (torba değişimini en aza indirmek için).
Tek bir dozlama yöntemi seçin. Hata riskini azaltmak için norepinefrin infüzyon reçetelerini vücut ağırlığına göre (mcg/kg/dk) veya vücut ağırlığı olmaksızın (mcg/dk) standartlaştırın. Amerikan Sağlık Sistemi Eczacılar Birliği (ASHP) Güvenlik Standartları Girişimi4, norepinefrin doz birimlerinin mikrogram/kg/dakika cinsinden kullanılmasını önermektedir. Bazı hastaneler, hekim tercihine bağlı olarak dozu mikrogram/dakika olarak standartlaştırabilir – her ikisi de kabul edilebilir, ancak iki dozlama seçeneğine izin verilmez.
Standart sipariş şablonuna göre reçete yazılması gerekmektedir. İstenen konsantrasyon, ölçülebilir titrasyon hedefi (örneğin, SBP, sistolik kan basıncı), titrasyon parametreleri (örneğin, başlangıç ​​dozu, doz aralığı, artış birimi ve dozlama sıklığı), uygulama yolu ve aşılmaması gereken maksimum doz için gerekli alanları içeren standart bir sipariş şablonu kullanılarak norepinefrin infüzyon reçetesi yazılması gerekmektedir ve/veya ilgili hekimin bilgilendirilmesi gerekmektedir. Bu siparişlerin eczane kuyruğunda öncelik kazanması için varsayılan işlem süresi "acil" olarak ayarlanmalıdır.
Sözlü emirleri sınırlayın. Sözlü emirleri yalnızca gerçek acil durumlarda veya doktorun fiziksel olarak elektronik ortamda emir giremeyeceği veya yazamayacağı durumlarda kullanın. İstisnai durumlar olmadıkça, hekimler kendi düzenlemelerini kendileri yapmalıdır.
Hazır çözümler mevcut olduğunda satın alın. Eczane hazırlık süresini kısaltmak, tedavi gecikmelerini azaltmak ve eczane formülasyon hatalarını önlemek için üreticilerden önceden karıştırılmış norepinefrin çözeltilerinin konsantrasyonlarını ve/veya üçüncü taraf satıcılar (örneğin 503B) tarafından hazırlanan çözeltileri kullanın.
Diferansiyel konsantrasyon. Dozlamadan önce farklı konsantrasyonları görsel olarak ayırt ederek birbirinden ayırın.
Yeterli ADC uygulama hızı seviyeleri sağlayın. ADC stoklayın ve hastaların ihtiyaçlarını karşılamak için yeterli norepinefrin infüzyonu uygulayın. Kullanımı izleyin ve gerektiğinde standart seviyeleri ayarlayın.
Toplu işleme ve/veya talep üzerine ilaç hazırlama süreçleri oluşturun. Kullanılmayan maksimum konsantrasyonun karıştırılması zaman alabileceğinden, eczaneler zamanında hazırlık ve teslimatı önceliklendirmek için çeşitli stratejiler kullanabilir; bunlar arasında, kaplar saatler içinde boşaldığında dozajlama ve/veya sıkıştırma, hasta başında veya e-posta bildirimleriyle tetiklenen hazırlık ihtiyacı yer alabilir.
Her paket/flakon taranır. Hazırlama, dağıtım veya depolama sırasında hataları önlemek için, ADC'de hazırlama, dağıtım veya depolamadan önce her norepinefrin infüzyon torbası veya flakonundaki barkodu doğrulamak üzere tarayın. Barkodlar yalnızca doğrudan pakete yapıştırılan etiketlerde kullanılabilir.
Torbanın üzerindeki etiketi kontrol edin. Rutin doz kontrolü sırasında ışık geçirmez bir torba kullanılıyorsa, norepinefrin infüzyonu test için geçici olarak torbadan çıkarılmalıdır. Alternatif olarak, testten önce infüzyonun üzerine ışık koruyucu bir torba geçirin ve testten hemen sonra torbaya geri koyun.
Yönergeler oluşturun. Norepinefrin (veya titre edilen diğer ilaç) infüzyon titrasyonu için standart konsantrasyonlar, güvenli doz aralıkları, tipik titrasyon doz artışları, titrasyon sıklığı (dakika), maksimum doz/hız, bazal değer ve gerekli izleme dahil olmak üzere yönergeler (veya protokol) oluşturun. Mümkünse, önerileri İlaç Düzenleme Kaydı'ndaki (MAR) titrasyon siparişine bağlayın.
Akıllı bir pompa kullanın. Tüm norepinefrin infüzyonları, Doz Hatası Azaltma Sistemi (DERS) etkinleştirilmiş akıllı bir infüzyon pompası kullanılarak infüze edilir ve titre edilir; böylece DERS, sağlık çalışanlarını olası reçeteleme, hesaplama veya programlama hataları konusunda uyarabilir.
Uyumluluğu Etkinleştirin. Mümkün olan yerlerde, elektronik sağlık kayıtlarıyla uyumlu çift yönlü akıllı infüzyon pompasını etkinleştirin. Birlikte çalışabilirlik, pompaların doktor tarafından reçete edilen doğrulanmış infüzyon ayarlarıyla (en azından titrasyonun başlangıcında) önceden doldurulmasına olanak tanır ve ayrıca eczanenin titrasyonlu infüzyonlarda ne kadar kaldığı konusunda farkındalığını artırır.
Hatları işaretleyin ve boruları takip edin. Pompanın üstündeki ve hasta erişim noktasına yakın her bir infüzyon hattını etiketleyin. Ayrıca, norepinefrin torbasını veya infüzyon hızını başlatmadan veya değiştirmeden önce, pompa/kanal ve uygulama yolunun doğru olduğunu doğrulamak için çözelti kabından pompaya ve hastaya giden boruyu manuel olarak yönlendirin.
Muayeneyi kabul edin. Yeni bir infüzyon başlatıldığında, ilacı/çözeltiyi, ilaç konsantrasyonunu ve hastayı doğrulamak için teknik bir muayene (örneğin barkod) gereklidir.
İnfüzyonu durdurun. Eğer hasta norepinefrin infüzyonunun kesilmesinden sonraki 2 saat içinde stabil hale gelirse, tedavi eden hekimden infüzyonun durdurulması emri alınması düşünülebilir. İnfüzyon durdurulduktan sonra, kazara uygulanmasını önlemek için infüzyon cihazını derhal hastadan ayırın, pompadan çıkarın ve atın. İnfüzyon 2 saatten fazla süreyle kesilirse de infüzyon cihazı hastadan derhal ayrılmalıdır.
Ekstravazasyon protokolü oluşturun. Köpüren norepinefrin için bir ekstravazasyon protokolü oluşturun. Hemşireler, fentolamin mesilat tedavisi ve etkilenen bölgeye soğuk kompres uygulanmasından kaçınma da dahil olmak üzere bu tedavi rejimi hakkında bilgilendirilmelidir; çünkü soğuk kompresler doku hasarını kötüleştirebilir.
Titrasyon uygulamalarını değerlendirin. Personelin norepinefrin infüzyonu, protokoller ve belirli doktor reçetelerine uyumunu ve hasta sonuçlarını izleyin. Ölçülecek önlemlere örnek olarak, sipariş için gerekli titrasyon parametrelerine uyum; tedavide gecikme; DERS etkinleştirilmiş (ve birlikte çalışabilir) akıllı pompaların kullanımı; infüzyona önceden belirlenmiş bir hızda başlama; reçete edilen sıklık ve doz parametrelerine göre titrasyon; akıllı pompanın sizi sıklık ve doz türü konusunda uyarması, titrasyon parametrelerinin belgelenmesi (doz değişiklikleriyle eşleşmelidir) ve tedavi sırasında hastaya zarar verilmesi gösterilebilir.